Neurocirurgia Pediátrica

HIDROCEFALIA

As hidrocefalias são condições decorrentes de um distúrbio no fluxo do liquido cefalorraquidiano no sistema nervoso central levando a uma dilatação do sistema ventricular parcial ou completamente. As causa mais comuns nos bebês são hidrocefalias por mal formações do Encefalo, como a estenose de aqueduto cerebral, as hemorragias cerebrais dos prematuros, as infecções durante a gravidez e tumores cerebrais. Em crianças maiores se sobressaem as causas por tumores cerebrais, traumatismos cranianos graves e estenose de aqueduto cerebral. Saber diagnosticar e sobretudo tratar adequadamente são decisivos no prognostico neurológico desses pequenos pacientes.

As manifestações clinicas de uma hidrocefalia – acumulo anormal do liquido cefalorraquidiano no sistema nervoso central e dilatação dos ventrículos - são muito variáveis, dependendo sobretudo de 3 aspectos: idade do paciente x causa da hidrocefalia x velocidade de instalação dos sintomas. Em RNs o aumento progressivo do perímetro cefálico (tamanho da cabeça) é o sintoma mais comum. Em crianças maiores os quadros variam desde cefaleia (dor de cabeça) progressiva que não melhora com analgésicos, até quadros mais crônicos que se manifestam por atraso escolar e do desenvolvimento neuromotor. Fique atento a esses sinais e procure o pediatra, que saberá encaminhar ao neurocirurgião infantil caso necessário para a conduta mais adequada possível

Hidrocefalia é uma patologia neurológica decorrente da dilatação dos ventrículos cerebrais e sintomas de hipertensão intracraniana mais diversos possíveis. No entanto, as técnicas diagnosticas utilizadas, variam de acordo com a idade do paciente com suspeita. Por exemplo, em crianças menores com a fontanela anterior (moleira) ainda aberta o Ultrasson Transfontanelar é o exame de escolha. Nesses pacientes, especialmente, não se realiza tomografia de crânio, exceto em situações bem especificas, pois a radiação emitida pelo exame comprovadamente pode causar desde prejuízo no desenvolvimento da criança até tumores cerebrais e leucemias, pela imaturidade do sistema nervoso central e pouca espessura da calota craniana. Em crianças até 4 anos de idade a técnica mais adequada é a Ressonancia Magnetica de crânio, com a tomografia também indicada em situações especificas. Conversar com o pediatra da criança etendendo as indicações de cada técnica de exame também faz parte da melhor condução da família nesses pacientes.

Hidrocefalia é uma patologia neurológica que uma vez diagnosticada deve ser tratada da forma mais breve possível, não causando prejuízo neuromotor maior para o paciente. Existem técnicas descritas mas atualmente duas se destacam: a terceiro ventriculostomia endoscópica e as derivações ventriculoperitoneais. A terceiro ventriculostomia endoscópica consiste na criação de um novo caminho para o liquor acumulado nos ventrículos por ocasião da obstrução de alguma de suas passagens, utilizando uma câmera especifica ligada a um endoscópio cerebral e um cateter que criara uma nova abertura para esse liquido. Trata-se da principal técnica utilizada atualmente pois dispensa principalmente a utilização de próteses na derivação ventriculoperitoneal ( DVP); A DVP até 20 anos atrás ainda era a principal forma de tratar essa patologia. Utilizando um catater de silicone dentro do ventrículo, este é conectado a uma espécie de válvula que drenará o liquido sempre que a pressão alcançar seu valor de abertura. Essa drenagem é transportada até a cavidade peritoneal por outro cateter por baixo da pelo, com o peritonio (membrana que envolve o abdome) absorvendo o liquido que será expelido pela urina. Tecnica muito conhecido e de conduta relativamente pouco complexa mas que por se tratar de um corpo estranho pode causar 2 complicações principais: obstrução ou infecção de todo o sistema, levando a necessidade de novas cirurgias. Cada caso, após a analise do neurocirurgião pediátrico, tem sua indicação, mas o objetivo é o mesmo: restabeler o fluxo do liquido cefalorraquidiano e garantir o desenvolvimento neurológico mais normal possível da criança.

TUMORES CEREBRAIS

Tumores cerebrais sempre são causa de prejuízo neurológico para os pacientes infantis. No entanto seu diagnostico às vezes pode ser difícil, pela idade do paciente que não consegue explicar seus sintomas ou por virem com sinais clínicos inespecíficos diferentes do que esperamos nas patologias do crânio. Entretanto; algumas dicas são importantes: se uma criança apresenta um quadro de vômitos por vários dias, tontura, desequilíbrio, visão dupla, até dor de cabeça especialmente quando deita, crises convulsivas, deve-se realizar uma avaliação com o pediatra para afastar ou confirmar a possibilidade dessa patologia. O exame mais comum a ser realizado é a tomografia do crânio mas a ressonância magnética do crânio é o padrão ouro. Diante de um diagnostico dessa gravidade a criança deve ser vista pelo neurocirurgião pediátrico que proporá a conduta mais adequada, por vezes, acompanhada de quimioterapia e radioterapia, além do acompanhamento de um time de profissionais para tentar garantir o menor impacto possível na vida da criança e de sua família: neurocirurgião infantil, fisioterapeuta, oncologista pediátrico, fonoaudiologista, psicoterapeuta oncológico, terapeuta ocupacional, são alguns desses profissionais que compõem esse time.

CRANIOSINOSTOSES

As cranioestenoses ( ou craniosinostoses) são patologias neurológicas caracterizadas por uma alteração no formato da cabeça da criança. Importante frisar que essa alteração pode levar a consequências irreversíveis no desenvolvimento neuromotor da criança por hipertensão intracraniana crônica, e às vezes cefaleias (dor de cabeça) e perdas visuais. Diferentemente do que se pensava no passado, as alterações do formato do crânio são apenas o reflexo de uma alteração genética que solda as suturas do crânio precocemente, bloqueando o crescimento do cérebro adequadamente e causando os problemas citados acima, além do defeito estético. As alterações mais comuns são o crânio muito comprido e estreito (escafocefalia), muito achatado (braquicefalia), com a testa muito pontuda (trigonocefalia) ou com uma sobrancelha de altura diferente da outra (plagiocefalia anterior). Todas essas alterações causam, em niveis variados, algum grau de hipertensão intracraniana e são diagnosticadas desde o nascimento, isto é, não melhoram com o tempo além de agravarem cada vez mais neurologicamente a criança. Na suspeita de uma cranioestenose, o pediatra deve encaminhar essa criança o mais brevemente possível para avaliação do neurocirurgião pediátrico, que determinará a conduta mais adequada para o caso.

As plagiocefalias posicionais são consideradas falsas cranioestenoses, porque apesar de alterarem o formato do crânio da criança não são resultado de alterações genéticas na formação óssea mas decorrentes de um rearranjo dos ossos da cabeça do bebê fruto de uma posição deitada prolongada com o rosto sempre para o mesmo lado. Nesses casos, observa-se um crânio em formato de paralelograma: avanço de todo um hemicranio para a frente – metade do osso occipital, orelhas, testa e sobrancelha em relação ao outro. Felizmente essas alterações não causam hipertensão intracraniana na criança e por isso nenhum risco de prejuizo neuromotor. No entanto, em casos mais acentuados podem gerar alterações estéticas que podem resultar em prejuízos sociais para a criança no futuro e ansiedade entre os pais. Tratamentos a base de capacetes podem ser utilizados em situações especificas mas em geral, apenas medidas comportamentais como a mudança da posição da dormida da criança são cientificamente eficazes ao longo do fim do primeiro ano. Caso a família observe, tais alterações deve consultar o pediatra que encaminhará ao neurocirurgião pediátrico, sem a necessidade da realização de tomografia de crânio.

TOMOGRAFIA DE CRANIO EM PEDIATRIA: POR QUE NÃO FAZER EM TODAS ELAS?

Com a chegada cada vez mais de novas tecnologias e evidências cientificas, verdades antigas tornam-se inverdades nos dias de hoje. No inicio do século XX vivemos algo parecido com a criação dos primeiros aparelhos de Raios-x. Usava-se até recreativamente. Depois descobriu-se o risco de causar doenças em virtude da radiação emitida. No inicio do século XXI vivemos algo parecido com a Tomografia de crânio; indiscriminadamente realiza-se esse exame para todas as idades e com poucos ou nenhum critérios. Acontece que com isso notou-se um aumento progressivo de tumores infantis e do sangue, e os resultados dos primeiros estudos divulgados. Por que não fazer tomografia em toda criança, especialmente abaixo de 05 anos de idade? Porque para cada 4000 exames realizados haverá um tumor maligno cerebral que não deveria surgir; porque para cada 10000 exames existirá além do esperado 1 caso de leucemia ou tumor cerebral; porque para cada 1000 tomografias realizadas surgirá um câncer incidental ao longo da vida. Esses resultados podem parecer insignificantes mas são levados em consideração todas as tomografias realizadas nessas crianças nessa faixa etaria. Pode ser a sua. Vale o risco? Antes de desejar realizar uma tomografia em uma criança consulte um pediatra ou neuropediatra.

Traumatismo craniano em pediatria: quando realizar Tomografia de crânio

Os traumatismos cranianos são a principal causa de morte de crianças de 0 a 4 anos de idade. Em situações graves onde o paciente está em coma, sonolento, com alguma diminuição da força de parte do corpo não há duvida sobre a necessidade da realização de um exame que seja rápido, eficaz e de baixo custo, mesmo com seus riscos: a tomografia de crânio. No entanto, quando decidir realizar a tomografia em TCE leve ( aquele que a criança chega com nível de consciência normal ao pronto socorro)? Valem alguns critérios importantes nas crianças menores de 02 anos: trauma não acidental?, déficit neurológico focal, fratura de crânio/base de crânio, letargia ou irritabilidade, fontanela abaulada, vômito persistente (mais de 02 episodios), crise convulsiva pos TCE, perda de consc. > 5 seg, perda de consciência incerta, TCE por mecanismo de alto risco ( queda de mais de 01 metro, ejeção de veiculo, acidente com vitima fatal, capotamento, trauma de alta energia), trauma não testemunhado, - idade < 3 meses com mecanismo não trivial, hematoma scalp não frontal. Cabe ao médico decidir seguindo estes e outros critérios se a criança deve realizar uma Tomografia de cranio, sempre pesando o risco/beneficio da técnica.

Os traumatismos cranianos são a principal causa de morte de crianças de 0 a 4 anos de idade. Em situações graves onde o paciente está em coma, sonolento, com alguma diminuição da força de parte do corpo não há duvida sobre a necessidade da realização de um exame que seja rápido, eficaz e de baixo custo, mesmo com seus riscos: a tomografia de crânio. No entanto, quando decidir realizar a tomografia em TCE leve ( aquele que a criança chega com nível de consciência normal ao pronto socorro)? Valem alguns critérios importantes nas crianças maiores de 02 anos: : trauma não acidental?, déficit neurológico focal, fratura de crânio/base de crânio, letargia ou irritabilidade, discurso repetitivo, agitação, vômito persistente (mais de 02 episodios), crise convulsiva pos TCE, perda de consc. > 5 seg, perda de consciência incerta, TCE por mecanismo de alto risco ( queda de mais de 01 metro e meio, ejeção de veiculo, acidente com vitima fatal, capotamento, trauma de alta energia), trauma não testemunhado. Cabe ao médico decidir seguindo estes e outros critérios se a criança deve realizar uma Tomografia de cranio, sempre pesando o risco/beneficio da técnica.